Tu que quieres hacer un formulario que envie a un email esos datos? los $t ?
primero tendras que hacer el formulario que modifcar.. primero crea un formulario
i el script para modificar es este
<?
$fp = fopen("archivo que quieres modificar.php", "w,a");
$tel numero = $nombre;
fwrite($fp, "<html>
Aqui lo que quieres modificar
</html>");
fclose($fp);
?>
solo te falta poner la funcion mail()